Højesterets dom af 19/1/2011 - Dækning under erhvervsudygtighedsforsikring uanset manglende objektive fund (U2011.1083 H)
Højesteret har ved dom af 19. januar 2011 fastholdt Ankenævnet for Forsikrings særdeles indskrænkende fortolkning af undtagelsesbestemmelser for erhvervsudygtighed pga. sygdom uden objektive sygdomstegn.
FT var omfattet af en erhvervsudygtighedsforsikring med dækning ved nedsættelse af den generelle erhvervsevne med mere end 50% pga. sygdom. Af betingelserne fremgik samtidig, at der ikke var dækning for invaliditet, der skyldtes ”legemlige sygdomstilstande uden objektive sygdomstegn, medmindre tilstanden har medført hospitalsindlæggelse”.
FT fik en whiplashlæsion i 2000, og der var mellem parterne enighed om, at FT's erhvervsevne var nedsat permanent. Retslægerådet angav under sagen, at FT havde udviklet en kronisk smertetilstand med en række subjektive gener, men karakteriseret ved manglende objektive fund. Retslægerådet angav tillige, at det ikke kunne vurderes, om den kroniske smertetilstand kunne henføres til ulykken i 2002.
Højesterets flertal fandt – som landsretten – at det bl.a. efter Arbejdsskadestyrelsens vurdering var godtgjort, at FT var erhvervsudygtig med mere end 50%. Højesterets flertal på 4 dommere angav herefter, at bestemmelsen om objektive sygdomstegn måtte fortolkes som en undtagelsesbestemmelse, hvorfor selskabet bar bevisbyrden for, at erhvervsudygtigheden var undtaget fra dækning som følge heraf.
Højesteret angav herefter, at den af Retslægerådet angivne kroniske smertesyndrom måtte karakteriseres som en diagnose, der stilles på efter en undersøgelse ”på et lægefagligt anerkendt grundlag”, hvorefter bl.a. konstatering af ømhed betegnes som objektive data. Herefter måtte vilkårets krav om manglende sygdomstegn, forstås således, at formålet var at undtage tilfælde, hvor der ikke var ”fornødent lægefagligt belæg for at anse vedkommende for syg”. Efter FT's oplysninger om sine symptomer og Retslægerådets udtalelse om den kroniske smertetilstand fandtes FT's tilstand herefter ikke omfattet af undtagelsen.
En dommer ville frifinde selskabet med henvisning til, at FT ikke havde godtgjort, at hans erhvervsevne var nedsat med 50%.
Kommentar:
Med dommen har Højesteret ”stadfæstet” praksis fra Ankenævnet for Forsikring, hvorefter vilkår om undtagelse af dækning for erhvervsudygtighed pga. sygdomme uden objektive fund/sygdomstegn må fortolkes særdeles indskrænkende. Med Højesterets angivelse af, at vilkåret er en dækningsundtagelse med deraf følgende bevisbyrde for selskabet, og særligt Højesterets angivelse af et smertesyndrom uden objektive fund andet end ømhed angivet af FT ved undersøgelser, er det svært at se en selvstændig berettigelse for vilkåret med en formulering som anvendt af selskabet. Umiddelbart synes vilkåret fortsat at kunne anvendes på rene psykiske (indbildte) lidelser, men med Højesterets ganske vidtgående fortolkning af begrebet ”lægefagligt anerkendt grundlag” er det ikke sikkert.
